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A evolução tecnológica vem proporcionando constantes avanços na medicina, especialmente em procedimentos cirúrgicos. A cirurgia robótica destaca-se como uma das inovações mais relevantes dos últimos anos, oferecendo maior precisão, menor invasividade e recuperação acelerada ao paciente.

Apesar dos benefícios, muitos usuários de planos de saúde ainda enfrentam negativas de cobertura, sob o argumento de que a técnica não está expressamente prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Brevemente, vamos analisar o fundamento jurídico que ampara o direito do consumidor à cirurgia robótica, mesmo quando o procedimento não consta nominalmente no rol, e abordaremos, inclusive, a possibilidade de reembolso se o paciente tiver arcado com as despesas por conta.

Rol da ANS e a Taxatividade Mitigada do STJ

A Lei nº 9.656/1998 e as resoluções da ANS estabelecem a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde, consolidada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Embora esse rol tenha sido por muito tempo interpretado de forma exemplificativa por diversos tribunais, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento, em 2022, de que ele é taxativo em regra, mas pode ser flexibilizado (“taxatividade mitigada”) nas hipóteses em que: não exista tratamento substituto equivalente no rol, haja prescrição médica fundamentada e sejam apresentados estudos que comprovem a eficácia e segurança do método.

Assim, a ausência expressa de menção à cirurgia robótica no rol não justifica, por si só, a recusa de cobertura, se o paciente comprovar a efetiva necessidade e inexistência de técnica similar incluída na lista.

Cirurgia Robótica: Benefícios e Justificativas Clínicas

Diferentemente das técnicas convencionais, a cirurgia robótica permite uma intervenção mais precisa e minimamente invasiva, com melhor visualização do campo operatório, menor risco de sangramento, cicatrizes reduzidas e recuperação mais rápida.

Em procedimentos oncológicos, urológicos ou ginecológicos, por exemplo, a precisão dos braços robóticos pode ser determinante para reduzir danos a estruturas vitais e elevar as chances de sucesso do tratamento. Quando o médico assistente prescreve a técnica robótica como a mais adequada, o plano de saúde só poderia recusar a cobertura se oferecesse outra opção de eficácia comprovadamente equivalente, o que, na prática, costuma não ocorrer nos casos em que a robótica é de fato recomendada.

Direito do Consumidor: Fundamentos Legais e Jurisprudenciais

O usuário do plano de saúde encontra respaldo na Constituição Federal, que reconhece a saúde como direito de todos, e na Lei nº 9.656/1998, que veda a imposição de restrições que inviabilizem o objeto principal do contrato, qual seja, a assistência à saúde.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também reforça a proteção, impedindo que cláusulas contratuais sejam interpretadas de modo a esvaziar a garantia ao tratamento necessário. Em sintonia com esses princípios, diversos tribunais estaduais e o próprio STJ vêm concedendo decisões que obrigam os planos de saúde a custear procedimentos não listados no rol, desde que amparados em laudo médico fundamentado e comprovação de eficácia.

Possibilidade de Reembolso

Não raramente, em casos de urgência ou diante da recusa expressa do plano, o paciente se vê obrigado a arcar com o custo da cirurgia robótica para não comprometer a própria saúde ou perder o momento clínico ideal do procedimento.

Nessa circunstância, surge a possibilidade de requerer, posteriormente, o reembolso dos valores pagos, desde que se demonstre que o tratamento era adequado, necessário e que a recusa do plano foi indevida. Ao pleitear o reembolso, recomenda-se apresentar toda a documentação que comprove a indicação médica, a urgência da situação (se for o caso) e os comprovantes de pagamento.

Além disso, caso o procedimento seja reconhecido judicialmente como de cobertura obrigatória, é possível a obtenção de ressarcimento integral ou parcial, de acordo com as peculiaridades do contrato e do caso concreto. Em algumas situações, o Judiciário também tem deferido a indenização por danos morais, sobretudo quando configurado abalo emocional relevante diante da recusa injusta do tratamento.

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